Behandlungsspektrum

Diabetisches Fußsyndrom

Das diabetische Fußsyndrom ( abgekürzt DFS) ist ein komplexes Krankheitsbild des Fußes, das schwere Komplikationen wie Blutvergiftung und Beinverlust zur Folge haben kann. Durch die langjährige Störung des Zuckerhaushaltes treten einzeln oder in Kombination krankhafte Veränderungen der Blutgefäßen, der Gelenken und der Nerven auf. Durchblutungsstörungen, Verkrümmung des Fußskelettes und verringertes Empfinden führen über Druckstellen, Wunden, und Besiedlung mit Keimen zu langwierigen Weichteil- und Knocheninfektionen (Abb.1) . Heimtückisch ist die Tatsache, daß der Gewebeschaden in der Tiefe häufig ausgedehnter als das äußerlich Sichtbare ist. Es bedarf einer großen Berufserfahrung das diabetische Fußsyndrom richtig einzuschätzen und eine angemessene Behandlungsstrategie durchzuführen.

Genaue körperliche und apparative Untersuchungen sind Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Damit will man erfahren:

  • Liegt eine Durchblutungsstörung vor ?
  • Wie tief reicht die Wunde?
  • Liegt eine bakterielle Infektion vor?
  • Sind Knochen oder Gelenke betroffen?

Die Behandlung

Die Behandlung läuft in klar definierten Schritten ab. Die zeitliche Reihenfolge sieht in aller Regel folgendermaßen aus:

Infektionskontrolle

Diese erfolgt mit Antibiotika entsprechend dem Keimnachweis und der Resistenzlage über einen ausreichend langen Zeitraum. Hochlagerung und Ruhigstellung des Beines (Abb. 2 ) sind ebenso sehr wichtig. Sie vermeiden eine weitere Ausbreitung der Entzündung.

Wundversorgung

Das abgestorbene Gewebe wird mit scharfen Instrumenten abgetragen. Durch die begleitende Neuropathie (= Nervenschädigung) ist eine örtliche Betäubung in aller Regel nicht erforderlich. Diese mechanische Reinigung muss häufig mehrmals durchgeführt werden. Wichtig ist außerdem die Wahl der richtigen Wundauflagen. Spezialisierte Pflegeteams verfügen über die notwendige Erfahrung, um die für den jeweiligen Fall richtige Wundauflage zu wählen.

Es muss allerdings daran erinnert werden, daß die Heilung von Innen, also vom Körper her erfolgt. Trotz optimaler Versorgung kann die Heilung ausbleiben und die Wundgröße zunehmen. Dies ist der Fall bei Gefäßverschlüssen, die dann umgehend behoben werden müssen, um einem Beinverlust oder einer Blutvergiftung vorzubeugen.

Wiederherstellung der Durchblutung

Wenn keine Heilungstendenz erkennbar ist und wenn keine Fußpulse tastbar sind, so ist die Wiederherstellung der Durchblutung obligatorisch. Medikamente oder Hausmittel helfen dabei nicht.

Nur durch invasive Maßnahmen wie Katheterdilatationen oder Bypassoperationen lässt sich eine nachweisbare Mehrdurchblutung erreichen.

Kurzstreckige Gefäßverschlüsse oder Einengungen können gut mit Katheterverfahren ( Stenting, Ballondilatation) beseitigt werden. Kleinere Wunden werden danach mit mehr Blut versorgt und können somit abheilen.

Langstreckige Gefäßverschlüsse oder Einengungen verursachen größere und tiefere Wunden, die zur Heilung eine besonders optimale Durchblutungssituation benötigen. Diese liegt nur dann vor wenn auch ein Fußpuls zu tasten ist. Um dies zu erreichen kann die Anlage eines Bypasses notwendig werden. Durch mikrochirurgische Techniken können Bypässe bis in den Unterschenkel und sogar an den Fuß angelegt werden (Abb. 3). Diese Eingriffe können auch beim älteren Menschen durchgeführt werden wenn es darum geht einen Beinverlust zu vermeiden.

Amputation

Eine Amputation Soll erst nach Infektionskontrolle, Wundversorgung und Wiederherstellung der Durchblutung stattfinden. Eine Amputation als erste Maßnahme durchzuführen ist abzulehnen.

Man unterscheidet zwischen einer kleineren, sog. Minor Amputation und einer größeren, sog. Major Amputation. Bei der Ersteren wird der Fuß soweit erhalten, daß eine Vollbelastung möglich ist. Bei der Letzteren hingegen wird die Amputation in Höhe des Unterschenkels oder Oberschenkels ausgeführt. In diesen Fällen kann die Gehfähigkeit nur mit einer Beinprothese wieder erreicht werden.

Es ist wichtig große Aufmerksamkeit auch den kleineren Amputationen im Fußbereich zu schenken, damit möglichst viel von den tragenden Strukturen erhalten werden kann. Durch geeignete OP-Techniken lassen sich die Zehen auch bei tiefen Wunden an der Fußsohle erhalten.

Grundsätzlich ist eine Amputation beim Diabetiker mit gestörter Durchblutung anders durchzuführen als beim Nicht-Diabetiker mit intakter Durchblutungssituation. So werden häufig die Wunden nicht mit einer Hautnaht verschlossen, sondern offengelassen. Die Heilung erfolgt von der Tiefe der Wunde aus (= Sekundärheilung). Dieser Vorgang dauert zwar länger ist aber sicherer, da seltener neue Infekte in der Tiefe auftreten.

Nachsorge

Die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms endet nicht mit der Entlassung aus dem Krankenhaus. Eine fachgerechte ambulante Kontrolle und Pflege der Wunde sind obligat. Die lebenslange Anbindung an eine auf Diabetes spezialisierte Praxis und/ oder an einen Podologen ist sehr wichtig. Nur so können frühzeitig Hautschädigungen ( z.B. Hornhautbildung, Risse, Blasen) erkannt und behandelt werden, bevor diese zu tiefen Wunden und gefährlichen Infektionen führen. Die Betreuung beinhaltet außerdem eine angemessene Schuhversorgung, die darauf zielt Druckstellen zu vermeiden (Abb. 4).

Der geschilderte Aufwand ist immer gerechtfertigt weil man hierdurch Spätfolgen wie Amputation und Blutvergiftung auf ein Minimum reduzieren kann.

Abbildungen

Abb.1: Druckgeschwür an der Fußsohle
Abb.2: Schaumstoffmanschette zur Druckentlastung der Ferse
Abb. 3: Rö-Kontrolle nach Anlage eines Bypasses bei Verschlüsse der Unterschenkeladern
Abb.4: Kunststoffstiefel mit anatomisch geformten Innenfutter zur Ruhigstellung und Entlastung
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