Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) handelt es sich um eine Störung der arteriellen Durchblutung der Extremitäten (Arme und Beine). Sie entsteht durch Einengung (Stenose) oder Verschluss (Okklusion) der die Extremitäten versorgenden Arterien (=Schlagadern) oder der Bauchschlagader (Aorta). Die Hauptursache ist mit über 90% die Atherosklerose ("Arterienverkalkung"). In Deutschland leiden nach Angaben der Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin rund 4,5 Millionen Menschen an einer solchen pAVK.

Ursachen

Ursache ist meist der schleichende Verschluss einer Arterie durch Atherosklerose. Die pAVK tritt in 90 % aller Fälle in den Beinen auf, die anderen zehn Prozent betreffen die Arme. Männer erkranken meist vor dem 55. Lebensjahr und dreimal häufiger als Frauen, welche eher vor dem 65. Lebensjahr erkranken. Die Gefäßverkalkung ist ein langsam fortschreitender Krankheitsprozess (s. Abb. 1 bis 4), der alle Arterien des Körpers betreffen kann. Verursacht wird die pAVK vor allem durch ein Zusammenspiel von den vier Hauptrisikofaktoren:

  • Rauchen
  • Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus),
  • Bluthochdruck (arterielle Hypertonie),
  • Fettstoffwechselstörungen

Abb. 1: Modell einer Arterie.

Gut erkennbar ist der mehrschichtige Aufbau der Gefäßwand. In der Innenhaut ist eine flache, fetthaltige Ablagerung sichtbar. Diese Veränderungen beginnen schon ab dem 18. Lebensjahr.

Abb. 2: Die Dicke der Ablagerung hat zugenommen.

Abb. 3: Der Blutfluss ist durch die gewachsene Ablagerung nur noch im Randbereich erhalten.

Abb. 4: Das Gefäß ist vollständig verschlossen.

Abb. 5: Ablagerung (= Plaque), die aus einer Leistenschlagader ausgeschält wurde.

Symptome

Die pAVK verläuft lange Zeit unbemerkt und beschwerdefrei (Stadium I). Die ersten Anzeichen der Krankheit werden oft nicht ernst genommen. Erst wenn Schmerzen beim Gehen (= Schaufensterkrankheit) oder gar im Ruhezustand auftreten, gehen die Betroffenen zum Arzt. Allerdings sucht nicht einmal die Hälfte der über 65-Jährigen, die gelegentlich Beinbeschwerden haben, den Arzt auf. Oft wird hinter den Beschwerden ein orthopädisches Problem, z.B. Arthrose oder Muskelfaserriss, vermutet und die Behandlung verzögert sich. In der Regel sind bei pAVK-Patienten nicht nur die Arterien der Beine verengt, sondern gleichzeitig die herz- und hirnversorgenden Schlagadern. Deshalb liegt ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall vor. Die Lokalisation der Schmerzen (im Gesäß, im Oberschenkel, in der Wade) lässt häufig auf die Höhe der Engstellung oder des Verschlusses schließen.

Stadieneinteilung

Nach dem Schweregrad der Symptome wird die pAVK in verschiedene Stadien eingeteilt. Verbreitet im deutschsprachigen Raum ist die Klassifikation nach La Fontaine:

 

Stadium I 

Keine Beschwerden

Stadium IIa   

Waden-/Oberschenkelschmerzen bei Gehstrecke > 200 Meter

Stadium IIb

Waden-/Oberschenkelschmerzen bei Gehstrecke < 200 Meter

Stadium III

Ruheschmerzen

Stadium IV  

Nekrose, Gangrän (Absterben der Zehen, Unterschenkelhaut)

Diagnostik

Die Krankheit kann in der Regel schon durch die Befragung und die körperliche Untersuchung diagnostiziert werden.

Apparative Untersuchungsmethoden sind für die Therapieplanung bedeutsam.

 

Dopplerdruckmessung

Der Blutdruck an den Knöchelarterien wird unter Zuhilfenahme einer Dopplersonde ermittelt und durch den Arm-Blutdruck geteilt. Man erhält den sog. Knöchel-Arm-Index (ABI = ankle-brachial-index). Bei gesunden Gefäßen sind die Werte an Arm und Bein annähernd gleich und der ABI liegt bei 1,0. Beträgt der Wert 0,9 oder weniger, liegt eine PAVK vor. Werte unterhalb von 0,5 sprechen für eine kritische Durchblutungsstörung.

Abb. 6: Technik der Blutdruckmessung an den Füßen

Ultraschalluntersuchung (= Sonographie )

Im zweidimensionalen Bild mit Graustufen können Ablagerungen in den Gefäßen nachgewiesen werden. Durch die zusätzliche Geschwindigkeitsmessung des Blutes (das Bild wird dann farbig) kann der Grad der Verengung geschätzt werden. 

Magnetresonanzangiographie (MRA)

Durch die Gabe eines Kontrastmittels über eine Armvene werden die durchströmten Blutgefäße abgebildet. Diese Untersuchung liefert eine gute Übersicht über das Gefäßsystem, kann aber nicht bei jedem Patienten durchgeführt werden.

Computertomographie (CTA)

Diese Untersuchung erfordert auch die Gabe von Kontrastmittel. Das Gefäßsystem wird genauerer dargestellt als mit der MRA. Nachteil dabei ist allerdings die Strahlenbelastung.

Digitale Substraktionsangiographie (DSA)

Das Kontrastmittel wird direkt in eine Arterie gespritzt (Leiste, Ellenbeuge) und es werden Röntgenaufnahmen gefertigt. Die Bildauflösung ist in den modernen Anlagen hervorragend. Diese Untersuchung ermöglicht außerdem eine Behandlung mittels Kathetertechniken (s. unten) in derselben Sitzung.

a. Kontrolle der Risikofaktoren

Nach Identifizierung der Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck, Blutzucker und Fettstoffwechselstörung gilt es diese zu reduzieren. Der Hausarzt veranlasst die entsprechenden Untersuchungen und leitet die Behandlung ein. In Einzelfällen muss ein Spezialist bei schwerer Einstellung von Blutdruck, Blutzucker oder Blutfettwerten besucht werden. Der Patient spielt aber die Hauptrolle bei der Einhaltung und Umsetzung der festgelegten Maßnahmen, die ein schnelles Fortschreiten der Krankheit verhindern sollen.

b. Training zur Verbesserung der Gehfähigkeit

In zahlreichen Untersuchungen konnte belegt werden, dass ein geschultes Gehtraining zu einer Verlängerung der schmerzfreien Gehstrecke bei der Schaufensterkrankheit (= Schmerzen beim Gehen) führt. Durch Muskelbewegung können sich um die Engstelle herum kleine Blutgefäße neu bilden oder vorhandene Gefäße erweitern (sogenannte Kollateralen). Das Blut wird umgeleitet und versorgt die schlecht durchbluteten Beinregionen wieder. Der Patient hat allein durch die Aktivität weniger Schmerzen, und die Gehstrecke vergrößert sich erheblich. So verbessert sich durch eigenes Training die Lebensqualität. Jede Bewegung senkt die Blutfett- und Blutdruckwerte, verändert den Diabetes positiv, hilft Stress abzubauen und Gewicht abzunehmen. Mit jeder Bewegung nimmt auch das Risiko ab, einen Gefäßverschluss im Bein, einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden. Speziell ausgebildete Trainer zeigen effektive Übungen und erhöhen die Motivation der Teilnehmer. Die erste Gehsportgruppe in Bremen und umzu wird von unserer Gefäßassistentin Frau Tanja Cunze geleitet. Nähere Informationen und Termine sind unter der Rufnummer 0421 497 72202 zu erhalten.

c. Medikamentöse Therapie

Eine Vielzahl an Präparaten zur Durchblutungssteigerung ist in Apotheken und Drogeriemärkten erhältlich. Unabhängig davon ob diese Produkte pflanzlicher oder chemische Herkunft sind, ist deren Wirksamkeit selten belegt. Nach wissenschaftlichen Kriterien ist lediglich das verschreibungspflichtige Cilostazol (Pletal®) in der Lage, die schmerzfreie Gehstrecke zu verlängern.

d. Eingriffe an den Blutgefäßen

Eine sofortige und nachhaltige Besserung einer eingeschränkten Durchblutung ist nur durch einen direkten Eingriff am Gefäßsystem möglich. Man unterscheidet:

  1. Katheter-gestützte Techniken (Interventionen)
  2. Gefäßchirurgische Eingriffe (Operationen)
  3. Kombinationseingriffe aus 1. und 2.

 

Diese drei unterschiedlichen Verfahren stehen nicht in Konkurrenz zueinander, sondern ergänzen sich. Ausdehnung und Lokalisation des Verschlussprozesses, Begleiterkrankungen und Patientenalter beeinflussen die Verfahrenswahl. Die beste Therapie richtet sich nach dem gesamten Patienten und nicht nur nach dem Röntgenbild. Das ist auch der Grund, weshalb ein erfahrener Gefäßchirurg das Behandlungskonzept festlegen sollte.

1. Katheter-gestützte Techniken

In örtlicher Betäubung wird eine Schleuse als Gefäßzugang in eine Leistenschlagader gelegt, worüber dann Führungsdrähte und Spezialkatheter in den Gefäßbaum eingeführt werden können.

Abb. 7: Kunststoffröhrchen (= Schleusen) unterschiedlicher Dicke ermöglichen die Einführung und den Wechsel von Katheter.

Abb. 8: Funktionsweise einer Schleuse (weiß).

Drähte und Katheter dienen dazu, den verengten Gefäßbereich zu erreichen. Hierfür stehen unterschiedlich geformte Produkte zur Auswahl. Der Arzt wählt das Material in Abhängigkeit von dem Gefäßverlauf, dem Verkalkungsgrad und der zu behandelnden Stelle.

Abb. 9: Führungsdrähte unterschiedlicher Steifigkeit und Dicke.

Abb. 10: Katheter mit speziell geformten Spitzen.

Wenn der zu behandelnde Gefäßabschnitt erreicht wird, muss ein Draht über die Engstelle hinweg vorgeschoben werden. Dieser dient als Schiene, um einen Ballon oder einen Stent zu führen. Die einzelnen Schritte des Kathetereingriffs erfolgen unter Röntgenkontrolle.

Abb. 11: Der Ballon ist auf dem Katheter zusammengefaltet (unten im Bild) und wird mit einer Druckspritze aufgebläht (oben im Bild), um die Engstelle zu erweitern.

Je nach Gefäßdurchmesser und Länge der Verengung stehen diverse Ballongrößen zur Auswahl. Seit wenigen Jahren sind außerdem mit Medikamenten beschichtete Ballons (drug eluting ballon, DBE) erhältlich, die bei wiederkehrenden Stenosen verwendet werden.

Die Ballondilatation eignet sich besonders für kurzstreckige Engen und Verschlüsse am Ober- und am Unterschenkel. Im Beckenbereich hat sich hingegen das Stenting (Einbringen eines Stents) bewährt. Stents sind Röhrchen aus einem Metallgeflecht, die auf Katheter montiert sind und unter Röntgenkontrolle an einer Engstelle freigesetzt werden. Stents unterscheiden sich in Größe, Flexibilität und Aufstellkraft.

 

Abb. 12: Stents, die sich hinsichtlich Durchmesser, Steifigkeit und Länge unterscheiden.

Katheter-gestützte Verfahren haben in den letzten 20 Jahren die Behandlung von Gefäßkrankheiten erleichtert. Insbesondere ältere und kränkere Patienten profitieren vom geringeren Eingriffstrauma. Nachteile dieser Techniken sind aber, dass die erweiterten Gefäßabschnitte sich kurz- und mittelfristig wieder verschließen, und dass lange Gefäßverschlüsse selten erfolgreich behandelt werden können.

2. Gefäßchirurgische Operationen

Operationen an den Blutgefäßen über einen Hautschnitt sind seit 60 Jahren etabliert und bieten eine langanhaltende und zuverlässige Wiederherstellung der Durchblutung bei der pAVK an. Zwei Grundtechniken sind die Ausschälung und die Anlage eines Bypasses.

Die Ausschälung wird im Bereich einer Gefäßaufzweigung durchgeführt und beinhaltet die Entfernung (= Ausschälung, TEA) der Ablagerung (= Plaque) aus dem Gefäß. Mittels eines Gewebestreifens (= Patch) wird der ausgeschälte Bereich leichtgradig erweitert, um einer erneuten Einengung vorzubeugen. Die TEA wird häufig an den Leistenschlagadern durchgeführt.

 

Abb. 13: Enge an der Aufzweigung der Leistenschlagader und nach erfolgter Ausschälung und Erweiterung mittels Patch.

Langstreckige Verschlüsse werden sinnvollerweise mit einer Bypass-Operation versorgt. Dabei wird der Blutfluss über eine neue Leitung am erkrankten Gefäßabschnitt vorbei geführt. Als Leitung werden nach Verfügbarkeit und Erfordernis körpereigene Gefäße ( z.B. lange Stammvene aus dem Bein ) oder Kunststoffprothesen verwendet.

Abb. 14: Der Durchmesser der Prothesen reicht von 6mm bin 16mm.

Abb. 15: Skizze einer Y-Prothese (= aorto-bi-femoral), die bei ausgedehnten Verkalkungen in der Beckenetage Verwendung findet.

Abb. 16: Der Eingriff aus Abb. 15 wird über einen kleinen, ca. 12cm langen Schnitt an der Bauchdecke ausgeführt („Mini Laparotomie“), um die Operationsbelastung zu verringern.

Abb. 17: Lange Verschlussprozesse an der Oberschenkelschlagader werden mit einem femoro-poplitealen Bypass („Fempop“) überbrückt.

Ein Vorteil der Bypasschirurgie liegt darin, dass das Blutangebot sofort stark erhöht wird. Dies ist insbesondere bei ausgedehnten Wunden im Fußbereich notwendig, um eine schnelle Heilung herbeizuführen. Sehr peripher gelegene Verschlussprozesse können mit Bypässen umgangen werden, die bis in den Fuß reichen. Durch die sog. pedale Bypasschirurgie können häufig Beinamputationen vermieden werden.

Abb. 18: Röntgen-Darstellung eines Bypasses mit Vene, der an die Schlagader am Fußrücken angeschlossen worden ist.

3. Kombinationen aus Operation und Intervention

Kombinationseingriffe werden zunehmend ausgeführt, um die Vorteile der offenen Operation und der Kathetertechniken zu vereinigen. Über einen Hautschnitt werden dann Verschlussprozesse an mehrere Gefäßetagen behandelt.

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