Was ist zu tun wenn in der Leber ein Tumor (Rundherd) diagnostiziert wird? Als „Leberrundherd“ werden Läsionen der Leber bezeichnet, die sich in der Bildgebung von dem normalen Lebergewebe unterscheiden bzw. abkapseln. Veränderungen des Lebergewebes fallen diagnostisch zunehmend durch die weit verbreitete Ultraschalluntersuchung (Sonografie) im Rahmen einer Routineuntersuchung oder während der Abklärung anderer Grunderkrankungen auf.

Die genannten Gewebeveränderungen betreffen sowohl die Änderungen der Echogenität des Leberparenchyms (wie bei Leberzirrhose oder Lebersteatose) als auch solid begrenzte Veränderungen, die sich vom restlichen Leberparenchym abgrenzen.  Letztere werden auch als Leberrundherde bzw. Lebertumore bezeichnet und werden aufgrund ihres biologischen Verhaltens in bösartige (maligne) und den gutartige (benigne) Rundherde bzw. Lebertumore unterschieden (Tabelle 1).

Unter dem Begriff der benignen Lebertumoren werden die zystischen Läsionen der Leber, Hämangiome, fokal noduläre Hyperplasien und Leberzelladenome zusammengefasst. Maligne Tumore der Leber werden wiederum in primäre und sekundäre maligne Lebertumore eingeteilt. Als Primär maligne Lebertumore werden die hepatozellulären Karzinome (Leberzellkrebs) und die cholangiozellulären Karzinome (Krebsgeschwür der Gallengänge)  bezeichnet. Sekundäre Lebertumore stellen die Lebermetastasen der unterschiedlichsten Primärtumore dar. Außer den oben genannten Raumforderungen kommen noch weitere Tumore in der Leber vor, die aber aufgrund ihrer Seltenheit und der relativ geringen Bedeutung im klinischen Alltag in dieser Übersicht nicht weiter erwähnt werden.

Leberzysten (Dysontogenetisch) Bei den Leberzysten handelt es sich um eine gutartige Lebererkrankung, die solitär oder multipel in der Leber auftreten kann. Diese Erkrankung kommt  in der Normalbevölkerung mit einer Häufigkeit von etwa 1-7 % vor. Die Zysten sind meistens harmlos und werden erst bei Größenzunahme symptomatisch. Zu unterscheiden sind diese in der Regel solitären Zysten von einer Zystenleber, bei der quasi die gesamte Leber mit Zysten durchsetzt ist und deren Therapie bei Kachexie und drohendem Leberversagen im Spätstadium in einer Lebertransplantation besteht. Als chirurgische Therapieoption kommen die laparoskopischen Entdachung  bzw. Perizystektomie und ggf. auch eine offen chirurgische Leberteilresektion in Frage. Meistens reicht aber eine einfache großzügige Entdachung der Zyste vollkommen aus um dauerhaft  Symptomfreiheit herzustellen.  Hierbei sollte aber darauf geachtet werden, dass die Entdachung so vorgenommen wird, dass eine sekundäre Verklebung des Zystendaches mit Persistenz bzw. Wiederkehr der Beschwerden nicht auftritt. Bei der  Perizystektomie besteht naturgemäß diese Gefahr zwar nicht, aber die Perizystektomie ist mit deutlich erhöhtem Risiko für eine Nachblutung bzw. Entstehung von Galleleckagen behaftet und sollte  daher nur in Ausnahmefällen  eingesetzt werden.

Biliäre Zystadenome

Biliäre Zystadenome sind multilokuläre Zysten, die vorwiegend bei Frauen im mittleren Alter auftreten. Man unterscheidet zwischen dem seltenen serösen Typ und dem häufigen muzinösen Typ. Die Mögllichkeit der  Entartung  in biliäre Zystadenokarzinome wurde in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben. Als Von-Meyenburg-Komplex bezeichnet man benigne biliäre Mikrohamartome, die aus Zysten und Bindegewebe bestehen. Diese müssen diagnostisch von Gallengangsadenomen beziehungsweise Adenokarzinom-Metastasen differenziert werden. Die Symtomatik, Diagnostik und Chirurgische Therapie unterscheidet sich nicht von den dysontogentischen Zysten. Ist eine Entartung bereits vorhanden, so muss der zystische Tumor entsprechend der Malignitätskriterien im Gesunden reseziert werden. Aus diesem Grunde empfiehlt sich grundsätzlich eine intraoperative histopathologische Schnellschnittuntersuchung des operativ gewonnenen Gewebes.

Echinokkokuszsyten (Hunde- und Fuchsbandwurm)

Die zystische Echinokokkose ist die häufigste parasitäre Infektionskrankheit in Deutschland und wird durch den sog. "Hundebandwurm" verursacht. Man unterscheidet zwischen Echinokokkus cysticus (auch Echinokokkus granulosus genannt, Hundebandwurm), Echinokokkus alveolaris (auch Echinokokkus multilocularis genannt, Fuchsbandwurm). Die Indikation zur operativen Sanierung der parasitären Erkrankung besteht einerseits durch die Infektiosität selbst anderseits auch durch die Kompression und Verdrängung anderer Organe bzw. Strukturen mit entsprechender Symptomatik. Für die Behandlung stellt die Chirurgie nach wie vor die Therapie der ersten Wahl dar, da die Stellung der alleinigen medikamentösen bzw. der perkutanen Behandlung bislang nicht eindeutig festzulegen ist.

 Bei der operativen Therapie kommen bei der zystischen Echinokokkose (Ecninokokkus granulosus) wie bei den dysontogenetischen Zysten neben der Entdachungsoperation, eine Perizystektomie und eine Leberteilresektion in Frage. Kleinere und oberflächlich gelegene Zysten können auch perkutan punktiert und mit Alkoholinstillation behandelt werden. Hierbei sollte aber vorher ein eventueller Anschluss des Zysteninhaltes an die Gallengängen  unbedingt ausgeschlossen werden, da sonst mit einer schweren toxischen Schädigung der Gallenwege zu rechnen ist.  Bei der Entdachung wird der flüssige Zysteninhalt vor Abtragen des Zystendaches abgesaugt. Anschließend wird der Inhalt der Zyste mit den Skolizes sorgfältig entfernt. Nach Spülung der Zystenhöhle werden eventuell vorhandene Gallelecks gezielt übernäht und die Zystenhöhle mit in 10% NaCl getränkten Kompressen über 20 Minuten tamponiert. Abschließend wird erneut eine Spülung der Zyste mit isotoner Kochsalzlösung vorgenommen.  Für die Entdachungsoperation ist eine Rezidiverate von bis zu 22 % beschrieben worden. Die Rezidivrate ist für die Perizystektomie und die Leberteilresektionen deutlich niedriger mit dem Nachteil höherer Komplikationsraten im Sinne von Galleleckagen und Blutungen. Aus diesen Gründen sollten diese Eingriffe daher möglichst nur in erfahrenen Leberzentren eingesetzt werden.

Beim  Echinokokkus alveolaris handelt es sich um ein sehr aggressives Krankheitsbild. Die chirurgische Therapie sollte unbedingt wie bei einer malignen Erkrankung im Sinne einer Leberresektion im Gesunden erfolgen. 

Kavernöses Hämangiom (Blutschwamm)

Das kavernöse Hämangiom (KH) ist der häufigste benigne Tumor der Leber mit einer absoluten Häufigkeit von 0,5 bis 7 % in der Normalbevölkerung. Frauen erkranken daran etwas häufiger als Männer. Kavernöse Hämangiome fallen meist als Zufallsbefund bei einer Sonographie auf und sind meistens klinisch symptomlos. Erst durch Größenzunahme können die Hämangiome symptomatisch werden. Die Notwendigkeit  zur chirurgischen Therapie besteht nur bei Symptomen. Die Gefahr einer Blutung bei einem Unfall z.B. durch ein stumpfes Bauchtrauama mit Ruptur des kavernösen Hämangioms wird im Allgemeinen in der Literatur als gering eingeschätzt, ist grundsätzlich aber nicht auszuschließen.

Idealerweise sollten Hämangiome, die einer Operation zugeführt werden, wenn immer möglich, ausgeschält werden. Diese kann z.B. in totaler vaskulärer Okklusion der Leber vorgenommen werden. Ist eine Ausschälung nicht möglich, so muss das Hämangiom durch eine Resektion der entsprechenden Leberteils behandelt werden. Wichtig ist daran zu denken, dass die Gallengänge in der Wand des Hämangioms verlaufen können und somit die Gefahr eines Galleleckes bei einer Ausschälung recht groß ist.

Leberadenom

Das Leberadenom (bzw. Leberzelladenom)  ist ein seltener benigner Lebertumor, der vorwiegend bei Frauen im Alter zwischen 15 und 45 Jahren auftritt. In den meisten Fällen geht der Entwicklung eines Leberadenoms eine orale Antikonzeptivatherapie voraus. Obwohl eine direkte kausale Beziehung zwischen Adenom-Entstehung und oraler Antikonzeption bisher nicht nachzuweisen war, zeigen klinisch-epidemiologische Studien, dass das Wachstum hormonabhängig ist. Des Weiteren werden Leberadenome bei metabolischen Hepatopathien beobachtet. Hier kommt vor allem der Glykogenspeicherkrankheit I und III eine besondere Bedeutung zu. Treten mehr als 10 Adenome auf, spricht man von hepatozellulärer Adenomatose. Die Adenomatose der Leber  ist bei beiden Geschlechtern etwa gleich häufig und nicht mit der Einnahme von Antikonzeptiva assoziiert. Die Adenome werden meist zufällig diagnostiziert. Sie bleiben meist unsymptomatisch und verursachen nur durch ihre Größenzunahme Symptome. Die Adenomatosepatienten haben in 50 % der Fälle angeborene Gefäßanomalien. Leberzelladenome beziehungsweise hepatozelluläre Adenomatosen und hepatozelluläre Karzinome können miteinander assoziiert sein. Durch molekularbiologische Untersuchungen des Lebergewebes, wie zum Beispiel Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH), kann das Leberzelladenom eindeutig klassifiziert werden. Es stellt hiernach keine Vorläuferläsion des hepatozellulären Karzinoms dar.  Die eigenen klinischen Erfahrungen können diese Hypothese jedoch nicht unbedingt bestätigen und zeigen, dass eine Entartung  durchaus vorkommen kann bzw. dass es eine Reihe von Patienten gibt, bei denen eine primäres hepatozelluläres Karzinom meist über Jahre als Adenom falsch eingestuft war. Gerade bei den größeren Tumoren kann ein maligner Hintergrund nicht ausgeschlossen werden.

Die Indikation zu einer chirurgischen Sanierung besteht einerseits durch das bereits erwähnte Entartungsrisiko anderseits auch in der Gefahr der Einblutung. Aus unserer Sicht stellt die Resektion in Gesunden die Therapie der Wahl dar. Bei kleineren oberflächlich gelegenen Tumoren kann auch eine Kapsel erhaltende Enukleation als Therapieoption in Betracht gezogen werden.

Fokal-noduläre Hyperplasie (FNH)

Bei der  fokal-nodulären Hyperplasie (FNH) der Leber  handelt es sich um einen gutartigen Tumor der Leber, der etwa doppelt so häufig vorkommt wie das Leberzelladenom.  Es handelt sich um eine Erkrankung des jugendlichen Erwachsenen mit einer Inzidenz von 20 pro 100 000 Einwohnern, die zumeist Frauen (85%) betrifft. In 15% der Fälle wird sie auch bei Männern, vorwiegend im jungen Erwachsenenalter beobachtet. Daher wird der zunächst angenommene Zusammenhang mit der Einnahme von oralen Kontrazeptiva kontrovers diskutiert. Eine maligne Transformation ist im Gegensatz zum Leberadenom nicht beschrieben. Aufgrund des histologischen Aufbaus mit normalen, jedoch vergrößerten Hepatozyten ist der Nachweis auch histologisch bei Unkenntnis der bildgebenden Befunde oft schwierig. Beweisend ist die Proliferation von Gefäßen (auch bei Leberadenomen) und die Gallengangsproliferation (nur bei FNH).

Die Indikation zu einer chirurgischen Sanierung besteht ausschließlich bei Symptomen. In einigen Fällen stellt der ausdrückliche Wunsch der Patienten nach einer Sanierung die Indikation dar. In solchen Fällen muss eine ausgedehnte Aufklärung über die Risiken und Komplikationen erfolgen und differentialdiagnostisch eine Karzinophopie in Betracht gezogen werden. Aus unserer Sicht stellt die Enukleation die Therapie der Wahl dar. Sollte dies nicht möglich sein, so kann der Tumor auch durch eine anatomische oder atypische Leberresektion saniert werden.

Hepatozelluläres Karzinom (HCC) – Leberzellkrebs-

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) stellt die weltweit fünfthäufigste bösartige Tumorart dar. In Deutschland besteht ein steigendes Auftreten von derzeit 4000 bis 6000 Neuerkrankungen pro Jahr. Eine Leberzirrhose, häufig verursacht durch chronische Viruserkrankung (Hepatitis B oder C) oder chronischen Alkoholmissbrauch, gehört zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines HCC. Die Prognose der Patienten mit einem HCC ist einerseits durch den Tumor selbst, anderseits aber auch durch die meist ebenfalls vorhandene Leberzirrhose bestimmt. Eine eingeschränkte Leberfunktion, bedingt durch die häufig vorhandene Zirrhose, setzt jedoch Grenzen für die Durchführung von ausgedehnteren kurativen Leberresektion.

Die Resektion im Gesunden stellt die Therapie der Wahl dar. Dennoch sollte die Indikation zur Operation streng gestellt werden, weil die Patienten meist eingeschränkter Leberfunktion bei Zirrhose zu erheblichen postoperativen Komplikationen neigen. Hierbei ist die Festlegung des Ausmaßes der Resektion oft entscheidend. Da es immer noch keinen verlässlichen Parameter für die Einschätzung der postoperativen Leberfunktion und die Regenerationsfähigkeit der Leber gibt, bleibt die Erfahrung des Operateurs nach wie vor das wichtigste Kriterium für die Festlegung der Indikation und das Ausmaß der Leberresektion.  Aus diesem Grunde sollte nach unserer Auffassung ein solcher Eingriff nur in einem in der Leberchirurgie erfahrenen Zentrum vorgenommen werden.

Bei schweren Leberfunktionsstörungen ist die Lebertransplantation ebenfalls eine potenziell kurative Therapieoption mit sehr guten Langzeitergebnissen insbesondere bei kleinen hepatozellulären Karzinomen, die die so genannten Milankriterien erfüllen. Die Wartezeit bis zur Lebertransplantation muss mit Bridgingverfahren wie die Chemoembolisation, die Alkoholinstillation, die radiofrequenzinduzierte Thermoablation oder die Leberresektion überbrückt werden, um einen Tumorprogress während der Wartezeit mit extrahepatischer Metastasierung möglichst zu verhindern.

Die radiofrequenzinduzierte Thermoablation (RFA) stellte eine effektive und schonende palliative Therapieoption für Patienten mit mehreren Tumorherden und eingeschränkter Leberfunktion dar. Sie erzielte eine der Resektion ähnliche, signifikante Verlängerung der Überlebenszeit. Die spezielle Anwendungstechnik der Sonographiesteuerung während der RITA erwies sich anhand der ausgewerteten Daten als gut durchführbar und ermöglichte dem Operateur eine genaue Abschätzung der späteren Nekrosezone.

Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) wird entweder für nicht-radikal operable Patienten, oder in Kombination mit der RITA angewendet.

Die perkutane Ethanolinjektion (PEI) ist eine Alternative zur chirurgischen Intervention für Patienten mit kleineren, meist solitären Tumoren. Die lokalen Therapieverfahren wurden in mehreren Fällen auch untereinander kombiniert, wobei sich eine signifikant längere Überlebenszeit bei den einfach behandelten Patienten fand.

Systemische medikamentöse Therapieformen werden hauptsächlich bei ausgedehnten oder bereits metastasierten Tumorformen eingesetzt. Hierbei kommt in erster Linie Sorafenib in Frage.

Cholangiocelluläres Karzinom (CCC) – Gallengangkrebs-

Als intrahepatische Cholangiokarzinome werden Tumore bezeichnet, die ihren Ursprung in den intrahepatischen Gallengängen haben. Diese sind nahezu ausschließlich Adenokarzinome und selten Zystadenokarzinome. Die Inzidenz reicht weltweit von etwa einem bis 7,3 Fälle pro 100.000 Einwohner.

Die chronische Cholestase und die Cholangitis, z.B. durch Gallensteine, werden als Risikofaktoren für die Entwicklung eines cholangiozellulären Karzinomes angesehen. Insbesondere die  primär sklerosierende Cholangitis (PSC)  führt zu einer deutlichen Steigerung des Risikos ein cholangiozelluläres Karzinom im Verlauf zu entwickeln.

Die Prognose der Patienten mit einem CCC ist im Wesentlich durch die mögliche Resektabilität bestimmt, weil die Resektion im Gesunden bislang die einzige Chance einer effektiven Therapie darstellt. Hierbei ist es wichtig, sich in einem Zentrum mit erfahrenen Operateuren vorzustellen, weil dies die Chance auf eine kurative Resektion erhöht.

Derzeit bietet keine Chemotherapie eine rationale Option in der Behandlung des cholangiozellulären Karzinoms. In Einzelfällen konnte in früheren Studien eine Remission durch Kombination von 5-FU mit dem nicht mehr angewandten CCNU oder Doxirubicin und Mitomycin (FAM) erreicht werden.

Lebermetastasen

Im Verlauf von malignen Erkrankungen kommt es  in bis zu 50% der Fälle zu Metastasenbildung in der Leber. Damit stellt die Leber die häufigste Lokalisation für Organmetastasen dar. Kolorektale Karzinome zeigen aufgrund ihrer venösen Drainage über die Pfortader die häufigsten hepatischen Absiedlungen. Bei 20-25% aller Patienten mit einem kolorektalen Karzinom finden sich bereits zum Zeitpunkt der Diagnose synchrone Lebermetastasen und im weiteren Verlauf entwickeln 30–60% der Patienten metachrone Metastasen in der Leber. Die Lebermetastasen bestimmen im Wesentlichen die Prognose dieser Patienten. Nach potentiell kurativer Leberresektion muss in 40-50% mit einem Rezidiv in der Restleber gerechnet werden. In der Literatur werden 5-Jahresüberlebensraten, nach kurativer Resektion bei kolorektalen Lebermetastasen, mit etwa  40% - 60% angegeben.

Die Resektion im Gesunden ist die Standardtherapie bei solitären Metastasen. Dies beinhaltet eine atypische Resektionen, Leber-Segmentresektionen und Hemi- bzw. erweiterte Hemihepatektomie. In komplexen Fällen kann eine computergestützte dreidimensionale Rekonstruktion der individuellen Lebersegmente des Patienten und der vaskulären Versorgung die Resektionsmöglichkeiten im Vorfeld klären.  Die gleichzeitige operative Resektion von kolorektalem Primärtumor und Lebermetastasen, bei Vorliegen von synchronen Lebermetastasen , kann nicht in allen Fällen durchgeführt werden. Die Planung der operativen Strategie ist eine individuelle Einzelfallentscheidung.

Neben der chirurgischen Resektion der Lebermetastasen haben sich in den letzten Jahren auch die in-situ-Ablationsverfahren wie die Laserinduzierte Thermotherapie (LITT) und die Radiofrequenzablation (RFA) als alternative Behandlungsmethoden nicht-respektabler Lebermetastasen  etabliert und müssen im Einzelfall eruiert werden. In einigen Fällen gelingt es durch eine Kombination einer chirurgischen  Resektion mit einem lokal ablativen Verfahren z.B. RFA eine kurative Therapie zu ermöglichen. Hierbei kann die Resektion dem lokal ablativen Verfahren vorgeschaltet oder nachgeschaltet oder das ablative Verfahren zusätzlich intraoperativ angewendet werden. Die Therapieentscheidungen werden in jedem Einzelfall individuell und interdisziplinär in der Tumorkonferenz besprochen.