WAS IST EINE HERZKATHETERUNTERSUCHUNG?

Mit Hilfe der Herzkatheteruntersuchung, der sogenannten Koronarangiografie, ist es möglich die Herzkranzgefäße zu
beurteilen und Verengungen oder Verschlüsse zu erkennen und gegebenfalls zu therapieren. Dies erfolgt durch
Verwendung von Kontrastmittel und gleichzeitiger Röntgenaufnahmen.

Hierfür wird über eine kleine Einstichstelle am Handgelenk oder in der Leiste ein dünner Kunststoffschlauch durch die
Gefäße zum Herzen vorgeführt.

Die Untersuchung erfolgt in örtlicher Betäubung und wird oftmals von den Patienten und den Patientinnen kaum
wahrgenommen. Je nach Komplexität Befundes dauert der Eingriff zwischen 10 Minuten und zwei Stunden. Nach der
Untersuchung wird die Punktionsstelle mit einem Druckverband versorgt, der nach wenigen Stunden entfernt werden kann.

WANN SOLLTE EINE HERZKATHETERUNTERSUCHUNG DURCHGEFÜHRT WERDEN?

Eine Herzkatheteruntersuchung sollte dann durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine Verengung der Herzkranzgefäße vorliegt. So ist diese Untersuchung bei einem akuten Herzinfarkt oder bei einer Vorstufe eines Herzinfarkes („instabile Angina pectoris“) zeitnah durchzuführen, um das erkrankte Gefäß zügig mit Hilfe eines Ballons aufzuweiten und anschließend mit einem Stent zu versorgen.

Andere Indikationen für eine Herzkatheteruntersuchung sind operationswürdigen Herzklappenfehlern, um Entscheidungen für die weiteren Behandlungsalternativen treffen zu können.

WIE WERDEN ENGSTELLEN DER HERZKRANZGEFÄßE BEHANDELT?

Die Herzkatheteruntersuchung ermöglicht nicht nur die Diagnose von Engstellen der Herzkranzgefäße („koronare Herzerkrankung /KHK“) sondern bietet auch die Möglichkeit einer sofortigen Behandlung der Engstellen. In den meisten Fällen kann mit Hilfe eines Ballons das Herzkranzgefäß geweitet werden („Ballondilatation“) und anschließend mit einer Gefäßstütze („Stent“), welcher mit Hilfe eines Trägerballons an die Gefäßwand gepresst wird, stabilisiert werden. 

In aller Regel setzen die implantierten Stents bestimmte Medikamente frei, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern. Trotz allem ist für eine gewisse Dauer die Einnahme von mehreren Blutverdünnern notwendig, um einen akuten Verschluss des Stents durch ein Gerinnsel zu verhindern.

GIBT ES ALTERNATIVEN ZUR HERZKATHETERUNTERSUCHUNG?

Durch moderne bildgebende Verfahren wie dem Ultraschall, der MRT oder dem CT ist es oft möglich Diagnosen ohne eine Herzkatheteruntersuchung zu stellen. Trotz allem ist die Herzkatheteruntersuchung hinsichtlich vieler Fragestellung alternativlos. So kann zwar der Verdacht auf Verengungen der Herzkranzgefäße in anderen bildgebenden Verfahren ausgesprochen werden, letztlich kann dieser Verdacht aber nur durch eine Herzkatheteruntersuchung bestätigt und gegebenfalls sofort durch eine Aufweitung des Gefäßes und Implantation einer Gewebestütze aus Metall („Stent“) therapiert werden.

Mein Arzt hat eine Aortenklappenstenose diagnostiziert. Das muss ich wissen:

Die Aortenklappe befindet sich zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader. Die häufigste Erkrankung der Aortenklappe ist die Aortenklappenstenose. Hierbei ist die Aortenklappe verengt. Etwa 7 % aller Menschen über 65 Jahre leiden daran.

Verursacht wird die Aortenklappenstenose meist durch Alterungsprozesse und Verschleißbildungen der Herzklappe. Aber auch angeborene Herzklappenfehler („bikuspide Aortenklappe“) oder Entzündungen der Herzklappe („Endokarditis“) können ursächlich für eine verengte Aortenklappe sein. 

Deutlich seltener kommt es zu einer relevanten Undichtigkeit der Aortenklappe, zu einer Aortenklappeninsuffizienz. Mögliche Ursachen für eine Aortenklappeninsuffizienz sind entweder strukturelle Veränderungen der Herzklappe durch zum Beispiel angeborene Herzklappenfehler oder entzündliche Prozesse oder es liegen sekundäre Ursachen wie zum Beispiel eine Erweiterung der Schlagader vor, welche eine adäquate Schließung der Aortenklappe unmöglich machen kann.

Im Heart Team besprechen wir die für Sie sinnvollste Behandlungsmethode. Zuvor sind einige Voruntersuchungen, wie eine Herzkatheteruntersuchung und ein CT der Hauptschlagader notwendig

Ich wurde zu einer TAVI in die Klinik einbestellt. Was bedeutet das überhaupt?

Die TAVI-Prozedur hat sich als minimalinvasive Methode zur Behandlung der Aortenklappenstenose zu
einer Routineprozedur entwickelt. Durch die Vermeidung einer offenen Herzoperation mit Einsatz einer Herz-Lungenmaschine ist der Eingriff deutlich schonender, weist geringere Risiken und schnellere Rehabilitationszeiten auf. Vor allem bei Patienten und Patientinnen über 70 Jahren und mit einem erhöhtem Operationsrisiko hat dieses Verfahren den offenen chirurgischen Aortenklappenersatz weitestgehend verdrängt. Aktuelle Studienergebnisse lassen aber auch vermuten, dass die TAVI-Implantation auch bei jüngeren Patienten einem konventionellen Aortenklappenersatz nicht unterlegen ist.

DURCHFÜHRUNG DER TAVI-PROZEDUR

Bei der TAVI-Prozedur ist es möglich am schlagenden Herzen eine biologische Aortenklappe zu implantieren. Hierbei befindet sich die Klappenprothese kleingefaltet auf einem Katheter, der über die Leistenarterie oder alternativ über die Herzspitze bis in die kranke Aortenklappe vorgebracht wird. Hier wird entweder mit einer ballonexpandierenden Aortenklappenprothese oder mit einer selbstexpandierenden Aortenklappenprothese die verkalkte Aortenklappe an die Wand gedrückt und die Klappenprothese durch die vorliegende Verkalkung in der nativen Herzklappe verankert.

Der Eingriff erfolgt in aller Regel ohne Vollnarkose mit leichter medikamentöser Beruhigung. In den meisten Fällen erfolgt anschließend die Verlegung des Patienten oder der Patientin auf eine Überwachungsstation. Der gesamte stationäre Aufenthalt beläuft sich in aller Regel auf ungefähr fünf Tage.

KLEINES SCHIRMCHEN – GROSSER SCHUTZ

Die häufigste Rhythmusstörung weltweit ist Vorhofflimmern und betrifft 18% der Menschen über 85 Jahre, In Deutschland sind circa 1,6 Millionen Menschen betroffen. Vorhofflimmer-Patienten und -Patientinnen haben ein deutlich erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall. Dies ist in den meisten Fällen bedingt durch einen Thrombus, der sich im sogenannten linken Vorhofohr bildet („LAA-left atrial appendage“). Aus diesem Grunde wird bei einem erhöhten Risiko für thrombembolische Ereignisse eine medikamentöse Blutverdünnung empfohlen. Meist wird diese Therapie gut vertragen. Bei Kontraindikationen für diese Blutverdünnung, zum Beispiel bei stattgehabten Blutungen, kann man als Alternative zur medikamentösen Therapie mit Blutverdünnern das Vorhofohr minimalinvasiv verschließen. Dieser Eingriff erfolgt mit dem sogenannten LAA-Occluder.

DER VORHOFOHRVERSCHLUSS – ABLAUF

Der Eingrik erfolgt unter Vollnarkose, da die Untersuchung mit Hilfe einer Schluckultraschalluntersuchung durchgeführt wird. Über einen Katheter, der über die Leistenvene zum Herzen vorgebracht wird, wird ein Schirmchen, der LAA-Occluder, am Eingang des Vorhofohr so platziert, dass der Eingang verschlossen wird. Somit können die Blutgerinnsel, welche sich hauptsächlich im Vorhofohr bilden, nicht mehr in den Blutkreislauf gelangen.

Der LAA-Occluder besteht aus einem Nitinolrahmen mit Häkchen und ist umgeben von einer dünnen Membran. Mit der Zeit bildet sich Gewebe auf der Membran, das mit dem Schirmchen verwächst und das Vorhofohr dauerhaft verschließt.

Der Eingriff dauert in etwa 30 Minuten. Nach der Implantation ist in der Regel eine leichte Blutverdünnung (Kombinationsbehandlung mit ASS und Clopidogrel) für 3 Monate indiziert. Eine stärkere Blutverdünnung, zum Beispiel mit Eliquis oder Xarelto, kann sofort beendet werden.

Mein Arzt hat eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz diagnostiziert. Was ist das überhaupt?

Die Mitralklappe befindet sich zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer. Wenn die linke Herzkammer erschlafft, gelangt sauerstoffreiches Blut vom Vorhof in die Herzkammer. Kontrahiert sich die Herzkammer, schließt die Mitralklappe. Damit wird sichergestellt, dass das Blut nicht zurück in den Vorhof und letztlich auch in die Lungenvenen fließt. Somit hat die Mitralklappe eine wichtige Ventilfunktion während der Füllungs- und Austreibungsphasen der linken Herzammer und reguliert damit essenziell den Blutfluss des linken Herzens.

Die häufigste Erkrankung der Mitralklappe ist die Mitralklappeninsuffizienz. Hierbei handelt es sich um eine Schlussunfähigkeit der Mitralklappe. Hierbei gelangt bei jedem Herzschlag Blut zurück in den linken Vorhof und in die dort mündenden Lungenvenen. Dies führt zum einen zu Luftnot und in fortgeschrittenen Stadien auch zu Wassereinlagerungen in der Lunge. Darüber hinaus begünstigt es auch Vorhofflimmern durch die außerordentliche Belastung des linken Vorhofs.

Ich habe eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz. Wie geht es jetzt weiter?

Eine Mitralklappeninsuffizienz ist dann behandlungsbedürftig, wenn diese in der Schluckultraschalluntersuchung als hochgradig eingeschätzt wird und Sie Symptome wie Luftnot oder Wassereinlagerungen aufweisen. Darüber hinaus gelten ein erhöhter Lungendruck, ein vergrößerter linker Vorhof und das Auftreten von Vorhofflimmern als wichtige Parameter, die sich nachweislich auf das Sterblichkeitsrisiko auswirken und für eine zeitnahe Therapie der Mitralklappeninsuffizienz sprechen.

Für die Therapieentscheidung ist es wichtig die Ursache der Undichtigkeit zu kennen. Die primäre oder degenerative Mitralklappeninsuffizienz kommt durch eine direkte Schädigung der Klappensegel zustande. Die sekundäre oder funktionelle Mitralklappeninsuffizienz ist bedingt durch eine vergrößerte linke Herzkammer, wie man sie häufig bei der Herzschwäche findet, oder bedingt durch eine Erweiterung des Halteringes der Mitralklappe.

Bei der primären Mitralklappeninsuffizienz sollte vornehmlich eine operative Versorgung angestrebt werden. Bei der sekundären Mitralklappeninsuffizienz - aber auch bei der primären Mitralklappeninsuffizienz mit begleitendem erhöhtem Operations-Risiko und relevanten Nebenerkrankungen - hat sich die minimalinvasive Klappenrekontruktion, das sogenannte Clip Verfahren, etabliert.

Insbesondere bei einer fortgeschrittenen Herzschwäche mit einer deutlich vergrößerten linken Herzkammer ist auch die Therapie mit der sogenannten Carillon-Spange zu diskutieren, mit der eine Verkleinerung des Mitralklappenringes erreicht werden kann.

DIE KATHETERGESTÜTZTE MITRALKLAPPENREKONSTRUKTION – DIE CLIPPROZEDUR

Die kathetergestützte Mitralklappenrekonstruktion, auch Clip-Prozedur genannt, hat sich in den letzten Jahren weltweit sehr etabliert. Insbesondere bei der sekundären Mitralklappeninsuffizienz hat sich ein deutlicher Vorteil hinsichtlich der Sterblichkeitssrate und der Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthaltes bedingt durch eine akute Herzschwäche gegenüber der konventionellen Operation gezeigt. Aus diesem Grunde gilt die Clip-Prozedur insbesondere bei der sekundären Mitralklappeninsufifzienz als Therapie der ersten Wahl.

Neben der Nutzung des sogenannten MitraClips® hat sich auch das Pascal®-System als geeignete alternative Kathetertechnik etabliert.

Mit beiden Systemen wird über die Leistenvene mit Hilfe einer oder mehrerer Klammern das vordere und hintere Mitralklappensegel so miteinander verbunden, dass die Schlussundichtigkeit behoben werden kann.

Dieser Eingriff erfolgt am schlagenden Herzen ohne Notwendigkeit den Brustkorb zu eröffnen. Die Navigation des Clips erfolgt unter Schluckultraschallkontrolle, was eine Vollnarkose notwendig macht. Die Clip-Prozedur dauert in der Regel ein bis zwei Stunden. Eine Entlassung nach Hause ist bereits nach wenigen Tagen möglich.

Ich habe eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz. Wie geht es jetzt weiter?

Eine Mitralklappeninsuffizienz ist dann behandlungsbedürftig, wenn diese in der Schluckultraschalluntersuchung als hochgradig eingeschätzt wird und Sie Symptome wie Luftnot oder Wassereinlagerungen aufweisen. Darüber hinaus gelten ein erhöhter Lungendruck, ein vergrößerter linker Vorhof und das Auftreten von Vorhofflimmern als wichtige Parameter, die sich nachweislich auf das Sterblichkeitsrisiko auswirken und für eine zeitnahe Therapie der Mitralklappeninsuffizienz sprechen.

Für die Therapieentscheidung ist es wichtig die Ursache der Undichtigkeit zu kennen. Die primäre oder degenerative Mitralklappeninsuffizienz kommt durch eine direkte Schädigung der Klappensegel zustande. Die sekundäre oder funktionelle Mitralklappeninsuffizienz ist bedingt durch eine vergrößerte linke Herzkammer, wie man sie häufig bei der Herzschwäche findet, oder bedingt durch eine Erweiterung des Halteringes der Mitralklappe.

Bei der primären Mitralklappeninsuffizienz sollte vornehmlich eine operative Versorgung angestrebt werden. Bei der sekundären Mitralklappeninsuffizienz - aber auch bei der primären Mitralklappeninsuffizienz mit begleitendem erhöhtem Operations-Risiko und relevanten Nebenerkrankungen - hat sich die minimalinvasive Klappenrekontruktion, das sogenannte Clip Verfahren, etabliert.

Insbesondere bei einer fortgeschrittenen Herzschwäche mit einer deutlich vergrößerten linken Herzkammer ist auch die Therapie mit der sogenannten Carillon-Spange zu diskutieren, mit der eine Verkleinerung des Mitralklappenringes erreicht werden kann.

DIE TRIKUSPIDALKLAPPENINSUFFIZIENZ

Während der Auswurfphase des rechten Herzens gelangt sauerstoffarmes Blut in die Lunge, wo es mit Sauerstoff angereichert wird. Die Trikuspidalklappe befindet sich zwischen rechten Vorhof und der rechten Herzkammer und verhindert einen Rückfluss des Blutes während der Auswurfphase zurück in den rechten Vorhof.

Die Trikuspidalklappe ist anatomisch sehr variabel. Lange Zeit ging man davon aus, dass die Herzklappe aus drei Segeln besteht. Moderne bildgebende Verfahren konnten aber aufzeigen, dass auch die Anlage von zwei oder vier Segeln nicht selten ist.

Die häufigste Erkrankung der Trikuspidalklappe ist eine Undichtigkeit der Trikuspidalklappe
(„Trikuspidalklappeninsuffizienz“).

DIE TRIKUSPIDALKLAPPENINSUFFIZIENZ

Bei einer Undichtigkeit der Trikuspidalklappe fließt das Blut während der Auswurfphase der rechten Herzkammer zurück in den rechten Vorhof und damit in den Körperkreislauf, was zu Wassereinlagerungen vor allen in den Beinen („Beinödeme“) führt. Auch eine Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum („Aszites“) mit Beeinträchtigung der Funktion der Bauchorgane ist häufig zu beobachten, was sowohl die Lebensqualität als auch die Lebenserwartung der Betroffenen einschränkt.

THERAPIE DER TRIKUSPIDALKLAPPENINSUFFIZIENZ

Da die isolierte konventionelle operative Versorgung der Trikuspidalklappeninsuffizienz mit einer hohen Sterblichkeitsrate einhergeht, werden derzeit zahlreiche interventionelle Verfahren zur Sanierung der Trikuspidalklappeninsuffizienz entwickelt. Hierbei haben sich vor allem kathetergestützte Ansätze durchgesetzt. Die größte Erfahrung besteht mit der Transkatheter-„edge-to-edge“- Reparatur („TEER“) unter Verwendung eines oder mehrerer Clips, welche auch bei der Mitralklappeninsuffizienz eingesetzt wird und über die Leistenvene kathetergestützt ohne Notwendigkeit den Brustkorb zu eröffnen, implantiert werden.

Bei sehr fortgeschrittener Insuffizienz mit begleitender deutlicher Vergrößerung des Halteringes der Trikuspidalklappe und großer Lücke („gap“) zwischen den Segeln besteht seit Kurzem auch die Möglichkeit der kathetergestützten Implantation einer biologischen Trikuspidalklappe über die Leistenvene.

Die jeweilige Therapieoption wird basierend auf den Voruntersuchungen (Schluckultraschalluntersuchung, Links- und Rechtsherzkatheteruntersuchung, kardiale Computertomografie) im „Herz-Team“ festgelegt.

Was ist ein PFO?

Das Foramen Ovale ist eine Verbindung zwischen dem linken und rechten Vorhof und spielt in der fetalen Phase der Schwangerschaft eine entscheidende Rolle, da der Lungenkreislauf des Fötus noch nicht entwickelt ist und über dieses Loch in der Trennwand der Vorhöfe ein Blutkreislauf gewährleistet wird. In den meisten Fällen verschließt sich das Foramen ovale nach der Geburt selbst, ein persistierendes Foramen ovale („PFO“) ist aber mit 25% aller Menschen keine Seltenheit. Normalerweise hat ein PFO keinen Krankheitswert, es kann aber in einigen Fällen zu einem Übertritt von Blutgerinnseln vom rechten in den linken Vorhof („Rechts-Links-Shunt“) kommen, was einen Schlaganfall auslösen kann.

Sollte es zu einem Schlaganfall vor dem 65. Lebensjahr kommen, für den keine andere Ursache gefunden werden konnte („kryptogener Schlaganfall“) besteht die Indikation eines Verschlusses des PFOs mit Hilfe eines Schirmchens („Occluder“), welches den Defekt im Septum zwischen den beiden Vorhöfen abdecken kann.

Was ist ein ASD?

Ähnlich zum Foramen ovale handelt es sich beim ASD („Atriumseptumdefekt“) um einen Defekt in der Trennwand der beiden Vorhöfe. Hierbei kommt es zu einem Blutübertritt vom linken in den rechten. Hierbei kommt es je nach Größe dieses Defektes zu einer zunehmenden Druckbelastung des rechten Herzens, welche physiologischerweise eigentlich nur das linke Herz bewältigen kann.

Folgend kommt es zu Zeichen der Rechtsherzschwäche, wie Wassereinlagerung in den Beinen oder im Bauchraum, und zu einem erhöhten Lungendruck, der sich durch eine zunehmende Luftnot bemerkbar macht. Ebenso kann es zu einem kurzfristigen Rechts-Links-Shunt mit Übertritt von Blutgerinnseln kommen, welche einen Schlaganfall auslösen können.

Die Indikation eines Schirmchenverschlusses des ASD wird mit Hilfe einer Schluckultraschalluntersuchung und einer Rechtsherzkatheteruntersuchung zur Bestimmung des Shuntvolumens geprüft.

PFO-/ASD-OCCLUDER-IMPLANTATION – ABLAUF

Da die Implantation des Schirmchens mit Hilfe einer Schluckultraschalluntersuchung gesteuert wird, erfolgt der Eingriff in aller Regel in Vollnarkose. Über die Leistenvene wird ein Katheter in den Vorhof des linken Vorhofs platziert.

Der Occluder besteht aus zwei eng aneinander liegenden Scheibchen, die über einen Steg miteinander verbunden sind. Die erste Scheibe wird im linken Vorhof entfaltet, anschließend erfolgt die Entfaltung der zweiten Scheibe auf der rechten Seite des Vorhofs. Hierdurch wird das Foramen ovale (bzw. der Defekt im Septum zwischen den beiden Vorhofhöfen) abgedeckt und verschlossen.

Die Eingriffszeit beträgt circa 15-30 Minuten.