Mitralkappenerkrankungen
(siehe auch minimal-invasive Mitralchirurgie)
Undichtigkeiten der Mitralklappe sind heute weit aus häufiger als Einengungen zu beobachten. Die Mitralklappe ist ein komplexes anatomisches Gebilde, wesentliche Bestandteile sind das vordere und hintere Mitralsegel, der Klappenring und der Halteapparat (Sehnenfäden und Papillarmuskel). Undichtigkeiten entstehen, wenn eine oder mehrere Komponenten sich verändern. Am häufigsten treten "Ausbeulungen" des hinteren Mitralsegels aufgrund einer Gewebsschwäche auf, wodurch der erkrankte Anteil des Segels bei Kontraktion des Herzmuskels in die Vorkammer durchschlägt, man spricht von einem Mitralklappenprolaps.
Weitere Ursachen für Undichtigkeiten sind:
- Erweiterungen des Mitralklappenringes
- Abriss von Sehnenfäden
- Zerstörung von Klappengewebe durch Entzündung
- und der schon erwähnte Mitralklappenprolaps
Einengungen der Mitralklappe sind im Gegensatz zur Aortenklappenstenose heute eher selten zu beobachten. Vor der Antibiotika-Ära war häufig ein rheumatisches Fieber im Kindes- und Jugendalter (nach eitriger Mangelentzündung) Ursache für Mitralstenosen im Erwachsenenalter. Hierbei kommt es zur Verdickung des Klappengewebes mit Kalkeinlagerungen. Damit wird die Klappe schlecht beweglich und die Öffnungsfläche wird eingeengt.
Durch ständigen Rückfluss von Blut in die Vorkammer bei Undichtigkeit bzw. Stauung des Blutes vor der Mitralklappe bei Einengung wird die linke Vorkammer gedehnt, sie vergrößert sich. Als Folge tritt häufig das sogenannte Vorhofflimmern auf. Diese Herzrhythmusstörung geht mit unregelmäßigem Herzschlag einher. Die Vorkammern kontrahieren nicht mehr und der Blutfluss verlangsamt sich. Es besteht das Risiko einer Gerinnselbildung in der Vorkammer und hier speziell im linken Herzohr, einer Ausstülpung aus der Vorkammer. In vielen Fällen ist die Behandlung mit blutverdünnenden Medikamenten (Marcumar, Pradaxa, Xarelto etc.) zur Vermeidung dieser Gerinnselbildung unumgänglich.
Die Mitralklappe wird über die linke Herzvorkammer operiert, damit ist der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine für den Eingriff zwingend notwendig. Als Zugang zum Herzen kommen jedoch zwei unterschiedliche Wege infrage:
- die Durchtrennung des Brustbeines und
- der "Schlüsselloch"-Zugang über einen kleinen Schnitt unter der rechten Brust (siehe minimal invasive Mitralchirurgie).
Mitralklappenreparatur
Alle Techniken der Mitralklappenreparatur können an dieser Stelle nicht beschrieben werden. Die am häufigsten zur Anwendung kommende Methode ist die Entfernung der „ausgebeulten" Anteile aus dem hinteren Mitralsegel mit anschließender Vernähung des Defektes. Zusätzlich wird immer ein sogenannten Anuloplastiering (Abbildung1) zur Raffung des Klappenringes implantiert.
Mitralklappenersatz
Beim Mitralklappenersatz wird sich die Auswahl des Prothesentyps neben dem Patientenalter hauptsächlich danach richten, ob per se eine dauerhafte Blutverdünnung (bestehenden Vorhofflimmern) notwendig ist oder nicht. Beim Ersatz wird die erkrankte Klappe entfernt, wobei man versucht, den sog. Halteapparat der Klappe zu konservieren. Es wird die Größe der Klappenprothese durch Ausmessung des Klappenringes bestimmt und anschließend die ausgewählte Prothese im Klappenring mit den Verankerungsnähten befestigt.
Minimal-invasive Mitralchirurgie
Die Technik der minimal-invasiven Mitralchirurgie über eine rechtsseitige kleine Brustkorböffnung zwischen den Rippen (Mini-Thorakotomie) wurde in den neunziger Jahren maßgeblich von Prof. Mohr aus Leipzig entwickelt.
Wie bei der konventionellen Methode, ist der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine unumgänglich, allerdings wird der Blutkreislauf nicht im Brustkorb, sondern über die Leistengefäße mit der Maschine verbunden.
Aus der rechten Brustkorbseite werden insgesamt 4 Zugänge in den Brustraum geschaffen. Der größte unter der rechten Brust ist ca. 7-10 cm lang und dient als eigentlicher "Arbeitszugang" für den Chirurgen (Abbildung 1). Ein weiterer ca. 1,5 cm langer Schnitt ist für die Video-Kamera notwendig. Mit der sogenannten Chitwood-Klemme wird während der Operation der Blutzufluß zum Herzen unterbrochen, indem die Hauptschlagader abgeklemmt wird (1 cm langer Hautschnitt). Weiterhin wird eine kurze Inzision neben dem Brustbein für den Vorhofhaken notwendig, mit dem die linke Herzvorkammer während der Operation offen gehalten wird.
Blick auf das Herz
Der Operateur sitzt rechts neben dem Patienten und hat direkten Blick auf das Herz, also auch volle Dreidimensionalität, während OP-Schwester und Assistent die Operation auf einem Monitor hinter dem Operateur verfolgen (Abbildung 2+3).
„Knot Pusher“
Fäden werden mit einem Spezialinstrument, dem sogenannten „Knot Pusher“ geknotet. Klappenprothesen und Ringe zum Raffen der Mitralklappe werden außerhalb des Brustkorbes auf die vorgelegten Nähte aufgefädelt, dann ins Herz eingeführt und dort verknotet (Abbildung 4).
OP-Filme: Mitralklappenersatz
Der erste OP-Film zeigt das Vorgehen, nachdem der Herzbeutel bereits eröffnet ist. An der Hauptschlagader wird eine Naht für den Kardioplegiekatheter (System zur Herzkonservierung) gelegt. Anschließend wird der Zugang zum linken Herzvorhof vorbereitet. Nach Abklemmen der Hauptschlagader und Beginn der Herzkonservierung wird der linke Vorhof eröffnet, das austretende Blut geht dem Patienten nicht verloren, sondern wird wieder in die Herz-Lungen-Maschine zurückgeführt. Der Vorhofhaken wird eingesetzt, man schaut auf die stark verengte Mitralklappe, die ersetzt werden muss. Hierzu wird die Klappe entfernt, die Klappenprothesengröße wird ausgemessen. Danach werden Verankerungsnähte (U-Nähte mit Teflon-Filzen verstärkt) im Klappenring gelegt. Die Filze dienen hierbei als Nahtverstärkung, damit die Nähte später nicht aus dem Gewebe ausreißen. Sind die Nähte zirkulär gelegt, wird die Klappenprothese auf die Nähte aufgefädelt (Abbildung 4), die Prothese wird ins Herz eingeführt und eingeknotet. Abschließend wird die Korrekte Funktion geprüft (Flügelspiel) und der Herzvorhof verschlossen (Film 1). Film 2 zeigt einen Sehnenfadenersatz bei Undichtigkeit der Klappe. Hier wird die Undichtigkeit durch mangelhafte "Aufhängung" des hinteren Mitralsegels verursacht (Anteil der Klappe, der zu Anfang mit der Pinzette gefasst wird). Es werden dann künstliche Sehnenfäden eingezogen und der erweiterte Klappenring wird gerafft.
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