Die Erkrankungen der Speiseröhre (Ösophagus)  und  deren Therapie

 Die Speiseröhre dient der Nahrungsaufnahme als ein elastisches, muskulöses Hohlorgan. Störungen zeigen sich hier besonders in der Nahrungspassage und in der Funktion des Verschließmuskels (Spinkter). Leitsymptome bei Erkrankungen der Speiseröhre sind Schluckstörungen, Aufstoßen, Sodbrennen, retrosternaler Schmerz (Schmerzen hinter dem Brustbein) und auch Husten.

Chirurgisch relevante Erkrankungen der Speiseröhre sind:
 

• Der Zwerchfellbruch ( Hiatushernie )
• Ösophagusdivertikel
• Reflux mit Aufsoßen (GERD = Gastro-Esophageal Reflux Disease )
• Tumore der Speiseröhre

Die Behandlung von bösartigen Tumoren der Speiseröhre (Ösophaguskarzinom)

Das Ösophaguskarzinom kommt in einer Häufigkeit von 10/100.000 Einwohner/Jahr vor. Es handelt sich überwiegend um die sog. Plattenepithelkarzinome (80-85%) gefolgt von Adenokarzinomen (10-15%). In den letzten Jahren ist der Anteil der Adenokarzinome, die meistens sich  im Bereich des Überganges zum Magen befinden deutlich angestiegen.

Risikofaktoren
Rauchen und Alkohol gelten als die wichtigsten Risikofaktoren für das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus. Erkrankungen wie Barrettösophagus (intestinale Metaplasie im distalen Ösophagus)  gelten als Vorstufen (Präkanzerose) für das Adenokarzinom des distalen Ösophagus ("Barrettkarzinom"). Die Adenokarziome des Ösophagus weisen in den letzten Jahren den stärksten Inzidenzanstieg unter allen Karzinomen des Gastrointestinaltraktes auf. Die sog. Barrettläsionen in der Speiseröhre werden in der Regel als Folge einer gastro-ösophagealen Refluxkrankheit verstanden, wobei eine säureinduzierte Zylinderepithelauskleidung des unteren Ösophagus als Zwischenstufe in der Entwicklung eines Barrettösophagus diskutiert wird.

Symptome
Frühkarzinome der Speiseröhre sind asymptomatisch. Unspezifische Beschwerden können ein retrosternales Druckgefühl, Sodbrennen und selten das Erbrechen von Blut sein. Schluckbeschwerden, Schmerzen beim Schlucken und Heiserkeit sind Spätzeichen.

Diagnostik
Die Magenspiegelung mit Probeentnahmen aus auffälligen Bereichen ist das entscheidende Untersuchungsverfahren zur Diagnose eines Ösophaguskarzinoms. Nach der histologisch gesicherten Diagnose eines Ösophaguskarzinoms erfolgt eine exakte Einschätzung der Ausbreitung der Erkrankung durch ergänzende Untersuchungen ("Stagingdiagnostik") wie eine Computertomoraphie des Brustkorbes und des Bauchraumes sowie eine Endosonographie. Dabei ist die Endosonografie das sensitivste Verfahren zur Evaluation der Wandinfiltration und intramuralen/ lokalen Ausdehnung des Tumors, wohingegen Lymphknotenbefall und Fernmetastasierung in der Regel computertomografisch beurteilt werden.

Chirurgische Therapie
Die komplette chirurgische Resektion (R0-Resektion) des nicht-metastasierten Primärtumors mit seinen regionalen Lymphknotenmetastasen stellt bei operablen Tumoren mit Ausnahme der Tis/T1a-Tumore die Therapie der Wahl dar (1).

Bei lokal begrenzten Tumoren (cT1b/cT2,N0) ist eine primäre Ösophagusresektion indiziert, bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (cT3/4 oder N+) sollte vor einer Ösophagusresektion eine neoadjuvante Therapie mittels (Radio)chemotherapie erfolgen.

Dabei stehen verschiedene chirurgische Techniken zur Verfügung, die je nach Lokalisation und Größe des Tumors und des Allgemeinzustandes des Patienten infrage kommen (6).

Die Ösophagektomie mit Rekonstruktion durch Magenhochzug kann in offener Technik, in minimal-invasiver Technik und mit der sogenannten Hybridtechnik erfolgen, einer Kombination aus beiden Verfahren. Etabliert hat sich hierbei die Hybridtechnik mit laparoskopischer Gastrolyse und abdominaler Lymphadenektomie in Kombination mit der transthorakalen offenen Ösophagektomie mit Rekonstruktion durch eine hohe intrathorakal gelegene Ösophagogastrostomie. Eine radikale mediastinale und abdominelle

In einer großen Metaanalyse zeigte sich für Plattenepithelkarzinome ein verbessertes Gesamtüberleben durch eine neoadjuvante Radiochemotherapie gefolgt von einer Resektion versus alleiniger Operation mit einer Hazard Ratio von 0,80 (95-%-Konfidenzintervall: 0,68–0,93; p = 0,004); [13]). Die CROSS-Studie konnte dies vor allem für Adenokarzinome, aber auch für Plattenepithelkarzinome bestätigen – mit einer Verdoppelung der mittleren Überlebenszeit von 24,0 auf 49,4 Monate

Die Behandlung des Zwerchfellbruches und der Reflux:

Beim Zwerchfellbruch können unterschiedlich große Anteile des Magens oder Bauchinhalts in den Brustraum übertreten und in den meisten Fällen  die oben genannten Symptome wie Aufstoßen, Reflux und auch eine Schluckstörungen bemerkbar macht. Eine chirurgische Therapie ist meist nur bei symptomatischen notwendig. In diesem Fall erfolgt eine minimal invasive  (Laparoskopische) Rückverlagerung des in den Brustkorb befindlichen Anteils des Magens in den Bauchraum und Einengung der Bruchlücke mit Nähten mit der sogenannten Schlüssellochtechnik. Der Magenwird mit einer Naht zusätzlich am Zwerchfell fixiert, damit es zu keiner erneuten  Verlagerung in den Brustkorb kommen kann.

 Die Behandlung des Ösophagusdivertikels

Als Ösophagusdivertikel werden Aussackungen der Wand des Ösophagus bezeichnet. Diese kommen  meistens in dem im oberen Anteilen der Speiseröhre(im Bereich des Halses) vor und  können folgende  Symptome verursachen:

• Schluckstörungen ( Dysphagie) in i ca. 80–90% der Fälle
• Hochstoßen von (Regurgitation) unverdauten Speisen
• Mundgeruch ( Foetor ex ore)

Chirurgisch geht man so vor, dass über einen Schnitt am Hals  der Divertikel dargestellt und abgetragen wird.  Dabei ist es dringend notwendig, dass zusätzlich eine

Durchtrennung  (Myotomie) eines Muskels namens  der M. cricopharyngeus über eine Strecke von mehreren Zentimetern durchgeführt wird.